Was heißt "Kassenzulassung", "Kassensitz", "Vertragsbehandler"?
Dafür, dass es in einer Versorgungsregion ausreichend viele Behandler wie bspw. Neurologen,
Hals-Nasen-Ohren-Ärzte und Psychotherapeuten gibt, sorgt die regionale Bedarfsplanung der
Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg. In einer Region wird also eine bestimmte Anzahl
Psychotherapeuten "zugelassen", sie erhalten einen "Kassensitz" und sind "Vertragsbehandler".
Was heißt Kostenerstattungsverfahren?
Wenn die Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkasse nicht zeitnah einen Vertrags-
behandler bereit stellen können, sind die Voraussetzungen für eine Behandlung bei einem gleich
oder höher qualifizierten Behandler ohne Kassensitz im Kostenerstattungsverfahren nach
§ 13 Abs. 3 SGB V erfüllt. Das Sozialgericht lehnt Wartefristen, die über sechs Wochen hinaus gehen,
als unzumutbar ab.
Das Bundessozialgericht (BSG) hat 1997 (Aktenzeichen 6 RKa 15/97) Bedingungen genannt, unter
denen eine rechtskonforme Kostenerstattung gemäß Sozialgesetzbuch (SGB V) für Leistungen von
Psychologischen Psychotherapeuten möglich sind:
- Der Antrag des Versicherten auf Durchführung der Behandlung muss durch einen zur
psychotherapeutischen Vertragsbehandlung berechtigen Behandler befürwortet werden
(sog. Notwendigkeits- bzw. Dringlichkeitsbescheinigung vom Facharzt). - Leistungen in der Kostenerstattung dürfen nur für die in den Psychotherapie-Richtlinien
zugelassenen Verfahren erbracht werden, z. B. Verhaltenstherapie. - Leistungen in der Kostenerstattung (gem. § 13 Abs. 3 SGB V) dürfen nur vergütet werden,
wenn ein an der vertraglichen Versorgung beteiligter Psychotherapeut nicht zur Verfügung
steht.
Quelle: Psychotherapeutenjournal 2/2004, S. 194 - 195.
Merkblatt zur Kostenerstattung Das Kostenerstattungsverfahren ermöglicht im Zuge einer Unterversorgung eine zeitnahe psychotherapeutische Behandlung bei gleicher Qualifikation der Psychotherapeuten, jedoch sind zusätzlich zum "Kassenantrag" ein formloser eigener Antrag und ein Nachweis erforderlich, dass schon mindestens fünf kassenzugelassene Kollegen erfolglos konsultiert wurden, d. h. dass diese eine Wartezeit über 3 Monate haben. Der Konsiliarbericht wird auch bei einem regulären Antrag zum Ausschluss medizinisch zu behandelnder Erkrankungen fällig. Beim Kostenerstattungsantrag muss aus dem Konsiliarbericht zusätzlich hervorgehen, dass die Therapie zum jetzigen Zeitpunkt erforderlich ist. Hier die einzelnen Schritte noch einmal im Überblick:
Wenn Sie Ihre Unterlagen beisammen haben (formloser Antrag, mind. fünf dokumentierte Versuche, Konsiliarbericht vom Facharzt), stelle ich bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie.
Dipl.-Psych. Grit Hoffmann |
